痰饮咳嗽病脉证并治第十二原文

痰饮咳嗽病脉证并治第十二

论一首脉二十一条方十八首

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

水在脾，少气身重。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

水在肾，心下悸。

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

脉沉者，有留饮。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。

肺饮不弦，但苦喘短气。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

病痰饮者，当以温药和之。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤方

茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两

右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方

甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草如指大一枚（炙）（一本作无）

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

脉浮而细滑，伤饮。

脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。

脉沉而弦者，悬饮内痛。

病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方

芫花（熬）甘遂大戟各等分

右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十个（去皮尖）生姜三两（切）大枣十二枚石膏如鸡子大（碎）

右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

小青龙汤方

麻黄三两（去节）芍药三两五味子半升干姜三两甘草三两（炙）细辛三两桂枝三两（去皮）半夏半升（洗）

右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防已汤方

木防已三两石膏十二枚（鸡子大）桂枝二两人参四两

右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏*加茯苓芒硝汤方

木防已二两桂枝二两人参四两芒硝三合茯苓四两

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻五两白术二两

右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴一尺大黄六两枳实四枚

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。

小半夏汤方

半夏一升生姜半斤

右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。

己椒苈黄丸方

防己椒目葶苈（熬）大黄各一两

右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小*半夏加茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方

半夏一升生姜半斤茯苓三两（一法四两）

右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方

泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三分桂枝二分（去皮）

右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

附方

《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。

茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）

夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。

久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

桂苓五味甘草汤方

茯苓四两桂枝四两（去皮）甘草三两（炙）五味子半升

右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两甘草三两干姜三两细辛三两五味半升

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方

茯苓四两甘草三两细辛二两干姜二两五味子半夏各半升

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升（去皮尖）

右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。

若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升大黄三两

右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。

痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲一概述

今天，我们接下来讲第十二篇，《痰饮咳嗽病》篇，也是全书的一个重点篇章，而且，它包含的内容比较广泛，涉及的条文有41条，我将用6个学时争取讲30几条，在讲解的过程中，需要串讲，这样使条文能够主题鲜明。

本篇就讲痰饮病，为什么还提到咳嗽？我们在第七篇，已经专门讲了肺系疾患里面，有关的咳嗽病证，特别还有咳嗽上气涉及肺胀的内容。而这里面，它特指的咳嗽，一定是和痰饮相关的，是痰饮所致的一类咳嗽。那么大家会想，我上次讲肺胀、讲咳嗽上气病，一类是属于痰，一类是属于饮邪疾患，我觉得，它这里有，比方说内外合邪的，象伏饮就是这样的，当我们讲了这个条文和有关的方治，你会发现还有一定区别的。所以，首先来说，痰饮的含义，因为在中医文献里面，特别是张仲景这一篇开始，对饮邪为患的疾病，他实际上所赋予的含义有三个，一个，给饮邪疾患以命名，第二，它是一个病理性产物，第三，它又是一种致病因素。这是给“饮邪”，我为什么没说“痰”呢，因为，既然要说到命名了，这个“痰”字，实际上念什么呢？念［dan4］，当什么讲呢？是水液流动之貌，是水液动盪的样子。所以，在当时，张仲景对于肺系能够咳出来的，有形之痰称之为“浊”，或者叫做“浊唾”、“唾浊”，这在第七篇我们已经讲过了，它不存在着“痰”的概念，要念成“痰［dan］饮”，所以，你在《千金》、《外台》，所看到的那个字，就有写的癊dan饮，甚至还有的，写这个“淡”dan、“澹”饮，我们这里，张仲景就给写成这个字样了，实际上，概念，从命名上，应当说这个痰饮是广义痰饮，广义的概念，说它是广义，就是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称。这四饮有哪些呢？痰、悬、溢、支，一会我们涉及原文就会分析的，所以，是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称，这是为广义痰饮。我们篇名首先提到的痰饮，就是广义痰饮，那么四饮中的这个“痰”，就是指狭义痰饮了，作为狭义痰饮，一定是指饮邪停留在心下，这是它原文里面反复强调的，心下有痰饮，痰饮在心下，就是指狭义痰饮而言，还有，“此肠间有水气”，所以，关于“心下”的概念，我特别指出，就是因为狭义痰饮的原文里面，所提到的，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，因此，确定它的饮停部位，“心下”，应该指胃、“肠间”为肠，作为“心下”的概念，我们学完《金匮》以后，你会发现有的注家说，它是在胸、在膈，包括在胃，我们认为，作为饮邪为患的狭义痰饮，病位一定是在心下的胃，包括肠。我们在第九篇，讲心痛，也是强调的心下是指胃脘部位，所以，不要被注家的那一些认识所混淆，但在临床辨证的时候，你确实要根据具体病证具体分析，不完全拘于这个下，现在，我要讲，广义、狭义痰饮的概念，在《实用内科学》里面，它更把它（痰饮）落实在，是一种水液代谢失常所致的疾患，是指水液在体内运化输布扮失常，停聚于人体局部的一类病证，如果讲完痰饮，包括它的成因，临床表现，特别是“当以温药和之”，这样的治疗原则，你就会看到痰饮的命名，为什么是泛指饮邪为患的疾病，我是从张仲景提出的，痰饮的广义、狭义之分，来解释的。

那么，通过我解释狭义痰饮的概念，大家也会看到，对于分类上有四饮之别，拿什么作诊断依据呢？一个是饮邪停留的部位，是一个标志，第二，就是它临床所表现的，典型病证，这两个依据，是对痰饮病进行分类的依据，或者说临床诊断依据。现在我说，既然是和水液代谢相关，我们已经复习过，《素问17898;虫丸证，“七伤”的问题上，已经把食伤、饮伤和饮伤，分别来叙述的，包括我们上次讲的腹满病、宿食病，那是食伤，还是饮伤啊？肯定是食伤，现在要讲的是饮伤，比方我那次说，嗜酒过度，再加房劳伤肾，酒色伤及脾、肾，是从局部的观点来看，实际上，我觉得饮伤的问题，就是水液代谢失常，它之所以受到影响，除了内因的脾运失司外，包括嗜酒，包括饮冷，就是现在的各种饮料（冷饮），你若用之太过，特别是幼小的儿童，过用甜食，实际对他的脾胃运化直接影响，这是中医的理论，特别是作为张仲景的这种认识，食伤、饮伤是区别开来的，也证明了我们学的基础理论，脾主运化，第一，是运化水谷，第二，是运化水湿，是两个方面的，因此，有关饮病的问题，是关系到水液代谢部分的失常，是运化水湿的功能失常，因此，讲完了第十篇，腹满病、宿食病，那是食伤，化生精微的方面有了影响，这里也是，水湿不能运转，同样也是影响到，津液的濡润，并水停为饮，由此，它会出现一系列的病证，所以，它痰饮即是病理性产物，又是致病因素。

饮多，实际上，它是运化水湿功能失常，提出了，饮伤和食伤之间的区别，作为饮停心下，属于狭义痰饮的范围，又补出了两个典型症状，有轻、重之别，“甚者则悸”，心悸的问题，我在讲到水在心，“心下坚筑”，筑筑然跳动有心悸症，那是比较重的了，确实，水到心的话，他提到有心悸，现在他说“甚者则悸，微者短气”，等于告诉你了，作为狭义痰饮的轻证，表现为短气，短气的问题，不是为支饮所独有，狭义痰饮也会出现短气的，还要说，“脉双弦者寒也，皆大下后善虚”，这是为衬托痰饮病的主脉是偏弦，所作的一种对举，不是要说虚寒证，为什么脉“双弦”？而是要突现弦脉，既是痰饮病的主脉，在虚寒证病人身上，也能够见到弦脉，现在，我们都已经学了几个，弦脉主病了，弦脉主痉病、主疟病，又主腹满、寒疝病，前面讲过的，虚劳也有见弦脉的，今天又讲到痰饮，脉是“偏弦”，一个“偏”字，强调了饮邪停留在人体的局部，尽管对周身都会发生病变情况，但是，四饮之分，我们已经说了，饮留部位是停留在人体的局部的，因此，它用一个“偏”字来进行说明，是痰饮的主脉，而且要和“双弦”，两部脉都弦的虚寒证进行区别，这种虚寒，是大下后所致的严重情况，我们说作为痰饮病，也不可能，就偏于一侧的脉象（见弦脉），所以，用一个“偏”字，来强调饮邪为患的疾病，是饮邪停留在人体局部的，这是第12条，我觉得，“食少饮多”，引出来的是脾运失司，是造成饮邪停聚的根本原因，也包括素体中阳不足的体质因素，一定不要把“食少饮多”，从字面上解释成吃得少，喝得多造成的，不是这样的，主脉是“偏弦”，这是本条文的核心内容，必须掌握的。

“肺饮不弦，但苦喘短气。”

下面，我顺便讲一下13条、14条，就是我刚才提到的，肺饮是支饮的一个轻证，它说脉不见弦脉，就是在脉上不表现，而在症状上“若喘短气”，不是说他病人喘得特别重，现在咱们已经学了几个“苦”字了，“先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”，一个“苦”，“先为苦时”是指未发病之前，现在，又讲的支饮的主症，“苦喘短气”，都是来表示病症较重为苦，后面我们还会学到几个“苦”呢？比方说，本篇里面的泽泻汤证，“其人苦冒弦”，也是表现为“冒弦”，就是眩晕症非常重的意思，还有，十三篇的瓜蒌瞿麦丸证，那个字应该是“苦渴”，“口中苦渴”，这几个“苦”字都是讲“病”，或者是症比较重的意思，作为肺饮（支饮），假设说它是个轻证，在脉上不表现出来，但是症状有喘咳短气，我们说老慢支（慢性支气管炎），尽管在缓解期的时候，他病人的呼吸状态，还是不同于常人，表现为短气，或者有点咳、喘，但脉不病，就等于病较轻微，或者是缓解期没有发作，这是很有见地的，说明作为支饮也好，作为伏饮也好，它是一个发作性的状态，有缓解期，有发作期。

第14条，“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”（二类）

这个“脉平”，还是说脉象不一定偏弦，但是，在临床症状上，还是保持了支饮自己的典型症状，喘而不能卧，也就是“咳逆以息，短气不得卧”，短气，是一个支饮的症状，但是脉象上，因为老慢支，可以经数年而不发展，就是发展缓慢，病程相对来说就是迁延，我觉得，应当注意的地方，就是需要时行一下鉴别诊断，比方说，饮邪如果留伏于里的话，象伏饮有的是不表现在脉上，而仅仅是症状，但是，这也是相对而言，是和偏弦的脉相对而言，还应该结合临床主症来看，“有是证，便用是药”，不能说缓解期，或者轻证，就不治，这是一种认识，还有的认为，虽然脉不病，但是，已经出现了支饮的证，也不应该轻视，不能仅依靠脉象来判定支饮的轻、重，而应该根据病情的轻、重，还应该四诊合参，即原文里面强调了支饮的轻证，可以是“脉平”，可以“不弦”，但是，症只要出现“喘不得卧”，甚至“短气”这一类，还是“有是证，便用是药”，特别是这种慢性疾病，甚至于应该坚持用药，或者终身用药，才能够对呼吸四病的发生、发展，有所遏制，应该控制病情的发展，这是对原文的理解，应该这么考虑。成因，我们《讲义》，作了一个［按语］，我想在讲治疗原则第15条的时候，给大家综合归纳一下。

下面，我们来讲第15条，这就是本篇的重点了，我从第1条一直讲到12条，讲了痰饮的分类，以及临床的主要脉证，不管是水在五脏，还是留饮、伏饮，分属于四饮，或是支饮的一个类型，均属于脉证的补充内容，如果有兴趣的话，应该把它分门别类，狭义痰饮，第1条，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，水在心，“心下坚筑”，狭义痰饮的留饮，“背寒冷如掌大”，包括“甚者则悸，微者短气”，包括我后面讲的苓桂术甘汤证，那也是狭义痰饮的临床表现，把它归纳在一起，大约是10个脉证，就类似这样，把它都按照四饮的脉证归类，因为现在作为本科教学，一定按照原文给大家理顺，之后，12条讲了痰饮病的成因，现在，我来讲15条，这也是个一类条文，前面第1、2条是一类条文，必须掌握，后面那些条文都属于二类条文，十二条也是二类原文，1、2条是一类原文，现在，第15条是一类，原文：

“病痰饮者，当以温药和之。”（一类）

这个必须牢牢记住，作为一个中医专业的大学生，包括今后从事中医专业者，一定要琅琅上口，“病痰饮者，当以温药和之”，这是一个主要的治疗原则。张仲景强调了“当以温药和之”，一定要用温药，为什么不叫“补之”，而叫“和之”？我要对原文作这么几个方面的分析，“病痰饮者”，是指得了痰饮病的病人，或者说痰饮病，它应当出现的临床一系列表现，如上所述，治法上、原则上，强调以温药和之，为什么温药不叫“补之”，而叫“和之”？我想从几个方面来解释，当用温药的道理，首先，来解释“当用温药”，第一，从痰饮的形成来看，刚才第12条已经作了一个简要提示，现在，我按照我们中医理论，包括《中医内科学》，也学过了痰饮病，我用一个图表来给大家解释。内因上，我已经说过了，脾运失司，中阳素虚，这也说明，脾虚不能为胃游溢精气，这是一个主要的病机。外因，比方说支饮，有严格的季节性，春冬季节好发，所以我说，感受风寒，冬季多发。伏饮，也是强调了得有外感的诱因，还有寒湿侵渍，这个里面包括几种情况，比方冒雨、涉水、久坐湿地，这些因素，都是造成寒湿的一种情况。还有就是包含劳欲，包括12条所提到的“食少饮多”，思虑伤心、脾，劳倦伤脾，实际这些方面的因素，和我们所处的地域、季节特征，都密切相关，包括每个人的生活起居规律失常，都在这个范围之内，这些外因最终要影响到什么呢？也就是说，脾运失司的问题，还是来说明脾气虚弱，病机是脾运失司、脾气虚弱，脾对肺来讲，上不能输精以养肺，脾对肾来说，是下不能助肾以化水。脾、肺、肾，这三者之间，导致了肺失通调，饮邪停聚，对肾来说，脾对肾是不能助肾以化水，肾气不化水也会饮邪停聚，两者之间，肺失通调以后饮邪停聚，肾，气不化水，饮邪停聚。饮邪停聚以后，反过来对肺的影响，是寒饮射肺出现咳喘证加重，反过来，饮邪又可以害肾，这两者之间都是互为因果的，当饮邪停聚，一个是由肺失通调，造成饮邪停聚，肾的气不化水造成饮邪停聚，当饮邪停聚，对肺的影响是寒饮射肺，对肾来说，是饮邪害肾，互为因果的关系。怎么来解释水在五脏的问题？饮邪停聚以后，它就会出现一个是波及五脏，一个就是停聚在人体的局部，流溢四处，这就是我们刚才复习的，关于水在五脏，以及饮邪有四饮之分，同时，还有留饮分属于四饮之中，出现了这样的一个局面，这是从痰饮的形成方面，涉及到脾运的失司，脾胃更加虚弱，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，脾运的失司，它本身就要导致饮邪停聚，作为肺来讲，肺失通调，饮邪停聚，对于肾来说，就是气不化水，这种饮邪停聚对肺来说，寒饮射肺，对肾来说，饮邪害肾，所以，互为因果的关系，使临床病证加重。

我想，现在给大家介绍，有一位清代的邹澍（润安），他写了一本《本经疏证》的书，《本经》，显而易见的，它是《本草经》，对中药方面的认识，但是，在这里面呢，他对水液代谢，可以说对《素问8226;经脉别论》论述的基础上，把邹澍在《本经疏证》的认识，介绍给大家。

第二，我想从饮邪的病理特性说起，饮邪有哪些病理特性呢？实际上，我刚才在讲述过程当中，已经提到了几点，第一，我们说饮邪的质地，质地清稀，第二，它停留于人体的局部，停留的部位，是人体的局部，停留部位不同，命名不同，这是第二点。第三，病机要点，责之于脾胃。第四，作为饮邪，为阴邪，所以，它属于阴寒凝聚。这四点，我在前面都已经说过了，现在我给你归纳，总体来说，饮为阴邪，有形之邪，过去有一段时间说，肺系咳出来的痰，是有形之邪，作为脾湿生痰，为无形之邪，我们现在认为，它也属于有形之邪范围，也有的说它应该是无形之邪，我认为，它是有形之邪，不然的话，临床辨证怎么出来的？化饮化什么啊？他这有形的东西，再一个，我认为，它对人体的影响，之所以出现一系列的病证，“甚者则悸，微者短气”，轻的话，阻遏阳气，重则伤人阳气，和阳气的关系这么密切，等于指导你，为什么要用温药，温药就能振奋阳气，能推动阳气，这是一个。第二，注家给你介绍了，既然它是阴寒凝聚所致，那么“得温则行”，“得寒则凝”，因此，第一个，给《金匮》作注的注家，明代的赵以德，在他的小书上就写了，作为饮邪，就是“得温则行，得寒则凝”，非常朴素的话，告诉你了，就得用温药，“当以温药”，不能用别的，“得温则行，得寒则聚”，赵以德，这是有关第二点，从饮邪的病理特性分析，“当以温药”的意义是肯定的。第三，我想说温药的治疗意义，首先说［选注］里面，它引了魏荔彤的，132页，《本义》，第三段，《本义》说，“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也”，现在先说温药的意义，这就是魏荔彤，魏氏，他讲到温药的作用，它能够补胃阳，燥脾土，这是一种解释。还有一个注家，就是《二注》，赵以德的，第一个［选注］，“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行”，刚才我说过了，“况水从乎气”，得是饮邪和阳气的关系，“温药能发越阳气，开腠理、通水道也”，发越阳气的作用，发越阳气可以通调水道，他讲的，能够开腠理，通调水道。请同学们想一想，补胃阳，温药应该选用什么样的温药，也就是说，四气、五味相合，什么药能够补胃阳，什么药能够燥脾土，什么样的温药，能够发越阳气、开腠理、通水道。